Trauma, disociación y tratamiento
Trauma y disociación: respuestas directas
Qué es el trauma y el trauma complejo, cómo afecta las emociones y las relaciones, qué es la disociación y qué tratamientos tienen evidencia, incluido cómo trabaja el trauma el Instituto DBT Chile.
¿Qué es el trauma psicológico?
El trauma psicológico es la huella emocional, corporal y relacional que deja una experiencia de amenaza grave, como exponerse a la muerte o a su amenaza, a lesiones graves o a violencia sexual, de forma directa, como testigo o al saberlo de alguien cercano. Vivir un evento traumático es frecuente, cerca del 70% de las personas lo vive alguna vez, pero solo una parte desarrolla estrés postraumático: el trauma se define por la respuesta que persiste, no solo por el evento.
Fuente: DSM-5-TR (2022); Kessler et al., Eur J Psychotraumatol (2017).
¿Qué es el trauma complejo?
El trauma complejo, o trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT-C) en la CIE-11, combina los síntomas del estrés postraumático (reexperimentación, evitación y sensación de amenaza) con tres alteraciones persistentes: desregulación emocional, una autoimagen negativa marcada por vergüenza o culpa, y dificultades para sostener relaciones cercanas. Suele surgir tras experiencias prolongadas o repetidas de las que era difícil escapar, como el abuso o la negligencia en la infancia o la violencia intrafamiliar.
Fuente: OMS, CIE-11 (6B41); Cloitre et al., Acta Psychiatr Scand (2018).
¿Qué relación existe entre trauma y desregulación emocional?
El trauma, sobre todo cuando ocurre en la infancia y se repite, deja un sistema de alarma más sensible: las emociones se activan más rápido, con más fuerza y tardan más en bajar, o bien se apagan y aparece el embotamiento. Además, crecer en un entorno amenazante interrumpe el aprendizaje de cómo nombrar y regular lo que se siente. Por eso la desregulación emocional es uno de los rasgos centrales del trauma complejo y un objetivo directo del tratamiento.
Fuente: Dvir et al., Harv Rev Psychiatry (2014), 22(3):149-161.
¿Qué es una respuesta de supervivencia ante el trauma?
Las respuestas de supervivencia son reacciones automáticas del sistema nervioso ante una amenaza: lucha, huida, congelamiento o colapso (inmovilidad). No se eligen; el cuerpo las activa antes que el pensamiento. Entenderlo ayuda a disminuir la culpa de muchas personas que se preguntan por qué no se defendieron, y explica por qué esas mismas respuestas pueden reaparecer años después ante recordatorios del trauma.
Fuente: Kozlowska et al., Harv Rev Psychiatry (2015), 23(4):263-287.
¿Por qué una persona puede reaccionar intensamente ante situaciones aparentemente pequeñas?
Una reacción que parece desproporcionada suele responder a lo que la situación recuerda, no a su tamaño: un tono de voz, un silencio o una crítica pueden activar la misma alarma que una amenaza pasada. A esto se suma una vulnerabilidad emocional de base. En DBT se trabaja con análisis en cadena para identificar el desencadenante, y con habilidades como comprobar los hechos para distinguir el peligro actual del recordado.
Fuente: Linehan, DBT Skills Training Manual, 2.ª ed. (2015).
¿Cómo puede afectar el trauma a las relaciones interpersonales?
El trauma interpersonal suele dejar desconfianza, hipervigilancia ante señales de rechazo o abuso, dificultad para poner límites o para pedir ayuda, y una tendencia a evitar la cercanía o a quedar atrapado en vínculos que repiten el daño. No es una falla de carácter: son aprendizajes de protección que fueron útiles en un contexto peligroso y que el tratamiento ayuda a actualizar.
Fuente: OMS, CIE-11 (6B41), alteraciones en las relaciones del TEPT complejo.
¿Qué es la disociación?
La disociación es una interrupción en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad, las emociones, la percepción o la vivencia del propio cuerpo. Puede vivirse como sentirse irreal o fuera del cuerpo (despersonalización), percibir el entorno como extraño o lejano (desrealización), quedarse en blanco o tener lagunas de memoria. Formas leves y breves son comunes; se vuelve un problema clínico cuando es frecuente, intensa o interfiere con la vida diaria.
Fuente: DSM-5-TR (2022), trastornos disociativos.
¿Qué relación puede existir entre trauma y disociación?
Durante un trauma, la disociación puede funcionar como protección: desconectarse cuando no es posible escapar. El problema es que esa respuesta puede quedar automatizada y aparecer después ante el estrés o ante recordatorios. El DSM-5 reconoce un subtipo disociativo del estrés postraumático, presente en alrededor del 14% de las personas con TEPT según las encuestas mundiales de salud mental, y la disociación transitoria por estrés también es un criterio del TLP.
Fuente: Stein et al., Biol Psychiatry (2013), 73(4):302-312; DSM-5-TR (2022).
¿Cómo se evalúa la disociación dentro de un tratamiento psicológico?
La disociación se evalúa con una entrevista clínica que explora su frecuencia, desencadenantes e impacto, apoyada en instrumentos validados: cuestionarios de tamizaje como la Escala de Experiencias Disociativas (DES) y, cuando se requiere un diagnóstico, entrevistas estructuradas como la SCID-D. Un puntaje alto en un cuestionario no basta para diagnosticar; orienta la evaluación clínica. Durante el tratamiento, la disociación se registra también en la tarjeta diaria.
Fuente: Bernstein & Putnam, J Nerv Ment Dis (1986); Steinberg, SCID-D (1994).
¿Cómo se trabaja la disociación dentro de un tratamiento estructurado?
En un tratamiento estructurado como DBT-PTSD, la disociación se trabaja primero aprendiendo a reconocer sus señales tempranas y a usar habilidades antidisociativas: estímulos sensoriales intensos (frío, olores o sabores fuertes), movimiento y anclaje en el presente. Esto importa porque la disociación interfiere con el aprendizaje emocional: en un estudio con mujeres con TLP, una mayor disociación predijo peor respuesta a DBT. Durante el trabajo con recuerdos, el terapeuta ayuda a mantener el contacto con el presente.
Fuente: Kleindienst et al., J Pers Disord (2011), 25(4):432-447; Bohus et al., JAMA Psychiatry (2020).
¿Qué tratamientos psicológicos cuentan con evidencia para el trauma?
Los tratamientos con mayor evidencia para el estrés postraumático son las psicoterapias focalizadas en el trauma: la exposición prolongada, la terapia de procesamiento cognitivo (CPT), la terapia cognitiva para TEPT y EMDR, recomendadas por las guías de NICE e ISTSS. Para personas con trauma complejo y desregulación emocional grave o autolesiones, DBT-PTSD fue diseñada específicamente y evaluada en un ensayo aleatorizado.
Fuente: NICE, Post-traumatic stress disorder (NG116, 2018); ISTSS, Prevention and Treatment Guidelines (2019).
¿Cómo se trata el trauma complejo?
El trauma complejo se trata con psicoterapias focalizadas en el trauma adaptadas a sus tres alteraciones adicionales: desregulación emocional, autoimagen negativa y dificultades en las relaciones. En la práctica, el tratamiento combina habilidades para regular emociones, trabajo directo con los recuerdos traumáticos cuando hay condiciones de seguridad, y trabajo sobre la vergüenza, la culpa y los vínculos. La duración suele ser mayor que en el TEPT simple.
Fuente: ISTSS, Guidelines (2019); Cloitre et al., Acta Psychiatr Scand (2018).
¿Qué tratamiento existe para trauma, impulsividad y desregulación emocional grave al mismo tiempo?
Para trauma con desregulación emocional grave, autolesiones o impulsividad existen tratamientos que integran DBT con trabajo focalizado en el trauma: DBT-PTSD, desarrollado por Martin Bohus, que en un ensayo aleatorizado con 193 mujeres con TEPT por abuso infantil fue más eficaz y tuvo menos abandono que la terapia de procesamiento cognitivo; y DBT con protocolo de exposición prolongada (DBT PE), de Melanie Harned. Ambos priorizan la seguridad antes de trabajar los recuerdos.
Fuente: Bohus et al., JAMA Psychiatry (2020), 77(12):1235-1245; Harned et al., Behav Res Ther (2014), 55:7-17.
¿Cuándo es recomendable trabajar directamente con los recuerdos traumáticos?
Se recomienda trabajar directamente con los recuerdos traumáticos cuando la persona no está en riesgo suicida inminente, no ha tenido conductas que amenacen su vida en las últimas semanas, puede controlar sus conductas de riesgo cuando algo le recuerda el trauma y está dispuesta a sentir emociones intensas en sesión. La estabilización no debe prolongarse indefinidamente: la evidencia muestra que muchas personas con trauma complejo pueden iniciar el trabajo con recuerdos antes de lo que se creía.
Fuente: Harned et al., Behav Res Ther (2014), criterios de preparación del protocolo DBT PE.
¿Qué diferencias hay entre DBT estándar y DBT-PTSD?
La DBT estándar es un programa ambulatorio para desregulación emocional y conducta suicida, centrado en habilidades y en la jerarquía de objetivos, sin un módulo de exposición al trauma. DBT-PTSD es un tratamiento modular creado para el estrés postraumático complejo por abuso en la infancia: usa las habilidades de DBT como base y añade trabajo cognitivo y de exposición a los recuerdos traumáticos, con habilidades activas durante la exposición, y trabajo sobre la vergüenza, la culpa y la autocompasión.
Fuente: Bohus et al., Psychother Psychosom (2013); Bohus et al., JAMA Psychiatry (2020).
¿Cómo trabaja el trauma el Instituto DBT Chile?
En el Instituto DBT Chile el tratamiento del trauma sigue el protocolo DBT-PTSD de Martin Bohus. Parte con una evaluación clínica que explora la historia traumática, los síntomas postraumáticos, la disociación y el riesgo, y continúa en tres fases secuenciales: estabilización y construcción de habilidades, trabajo focalizado en los recuerdos traumáticos e integración, con una duración aproximada de 12 a 14 meses. Cuando persisten patrones relacionales profundos, se integra Terapia de Esquemas. Atiende presencialmente en Vitacura (Santiago) y online en todo Chile.
Contenido educativo revisado por el equipo clínico del Instituto DBT Chile. No reemplaza una evaluación clínica personalizada.